Tipo de Servicio

    Solicitud creación códigoVisita de un representanteInformación de los productosDistribución de productos

    Nombre del Establecimiento *

    Nombre del Propietario / Representante *

    Cédula / RNC

    Dirección *

    Sector / Barrio *

    Pueblo / Ciudad / Provincia *

    Referencia

    Número de Contacto (Móvil) *

    Número de Contacto (Fijo) *

    Correo electrónico

    Coloque el nombre de alguien que conoce y labore en MD

    Tipo de Negocio

    ColmadoSupermercadoAlmacénSurtidoraFarmaciaOtro